Das bisherige Pflegesystem in Deutschland wurde im Jahre 2017 von Grund auf reformiert. Ausgangspunkt war hierbei das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II), das am 1. Januar 2017 in Kraft trat. Eine der wichtigsten Änderungen war dabei, dass die bis dato geltenden Pflegestufen 0 bis 3 abgesetzt und durch die Pflegegrade 1 bis 5 ersetzt wurden.
Sie geben Auskunft darüber, wie viel Hilfe eine Person im Alltag benötigt. Je mehr Hilfe notwendig ist, desto geringer ist die Selbständigkeit, desto höher ist der Pflegegrad. Je nach Pflegegrad-Stufe haben die Betroffenen Anspruch auf unterschiedlich hohe Geld- und Sachleistungen durch ihre Pflegekasse. Heute beschäftigen wir uns mit der Frage, wie Pflegegrad 5 definiert wird, welche Voraussetzungen es gibt und welche Leistungen Ihnen genau mit Pflegegrad 5 zustehen:
Definition: Pflegegrad 5
Pflegegrad 5 ist der höchste der insgesamte fünf Pflegegrade. Er wird Betroffenen bewilligt, die “schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung” aufweisen.
Wie bei allen Pflegegraden auch, so muss der Pflegegrad im ersten Schritt bei der Pflegekasse beantragt werden. Hierfür reicht in der Regel ein erster, formloser Antrag aus. Nach Stellung des Antrags kontaktiert die Pflegekasse die antragstellende (oder aber eine bevollmächtigte) Person. Häufig muss im Vorfeld ein Fragebogen ausgefüllt werden, ehe ein Termin für die Begutachtung vereinbart werden kann. Diese wird je nach Versicherungsstatus von zwei unabhängigen Instanzen durchgeführt:
a) bei gesetzlich Versicherten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK bzw. MD) oder
b) bei privat Versicherten durch das Unternehmen MEDICPROOF.
Die Gutachter haben drei Möglichkeiten: Sie können der pflegebedürftigen Person einen persönlichen Besuch abstatten, die Einstufung auf Basis eines Telefongesprächs vornehmen oder aber die Aktenlage als Grundlage hierfür nehmen. Unabhängig davon hängt die Entscheidung stets von einem bestimmten Fragenkatalog ab, der darauf abzielt, den Pflegebedarf eines Menschen bestimmen zu können. Je höher der Pflegebedarf dabei ist, desto höher fällt der Pflegegrad aus.
Voraussetzungen: Pflegegrad 5
Pflegegrad 5 erhält, wer die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweist. Betroffene können ihren Alltag in der Regel nicht mehr allein meistern und weisen häufig kritische Verhaltensweisen und psychische Problemlagen auf. Sie benötigen in (nahezu) allen Bereichen ihres Lebens dauerhaft Hilfe und müssen quasi rund um die Uhr versorgt werden.
Ob dieser Zustand gegeben ist, wird durch die Gutachter im Rahmen des “Neuen Begutachtungsassessments (NBA)” überprüft. Dieses basiert auf einem komplexen Punktesystem von 0-100. Je höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad.
Das Verfahren basiert auf dem zuvor genannten Fragenkatalog, der in sechs Module aufgeteilt wird, welche die unterschiedlichen Aspekte der körperlichen sowie geistigen Gesundheit eines Menschen beleuchten. Die einzelnen Antwortmöglichkeiten sind mit unterschiedlich hohen Punktzahlen ausgestattet. Je unselbständiger die Person ist, desto höher fällt die Punktzahl aus. Die sechs Modulpunktzahlen werden im Anschluss unterschiedlich stark gewichtet und zu einem Gesamtwert summiert.
Voraussetzung für den Pflegegrad 5
Bei der Begutachtung müssen zwischen 90 bis unter 100 von 100 Punkten ermittelt werden.
Die Pflegegrad-Punkte im Überblick:
- Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
- Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
- Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
- Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
- Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte
Widerspruch Pflegegrad
Bitte beachten Sie, dass ein Antrag auf Pflegegrad häufig im ersten Versuch abgelehnt wird. In diesem Fall empfehlen wir Ihnen, professionell begründet Widerspruch einzulegen. Daraufhin findet eine erneute Begutachtung statt. Hier wird das Ergebnis geprüft und gegebenenfalls revidiert.
Leistungen: Pflegegrad 5
Da Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5 kaum noch dazu in der Lage sind, ihren Alltag selbständig zu gestalten, stehen ihnen alle Leistungen der Pflegekasse in größtmöglicher Höhe zu. Sie haben somit nicht nur Anrecht auf monatliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, eine Übernahme der (anteiligen) Kosten für Pflegehilfsmittel wie dem klassischen Hausnotrufsystem oder einer Notruf-Uhr sowie Zuzahlungen zu Wohnraumanpassungen.
Auch können sie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen, je nachdem, ob sie durch Angehörige oder aber einen ambulanten Pflegedienst zu Hause versorgt werden. Hinzu kommen finanzielle Zuschüsse zur Tages- und Nacht-, Kurzzeit-, Verhinderungs- sowie der vollstationären Pflege. Der folgenden Tabelle können Sie alle Leistungen bei Pflegegrad 5 im Überblick entnehmen.
Pflegegrad: Leistungen-Tabelle
Achtung: Wichtiger Hinweis für rein körperlich pflegebedürftige Personen
Obwohl die Pflegereform im Jahr 2017 viele Vorteile hatte, so hat sie einen Nachteil: Menschen, die rein körperlich eingeschränkt sind, wird nicht mehr so schnell Pflegegrad 5 zugewiesen. Vor allem für körperlich schwerbehinderte Personen kann dies ein Problem darstellen. Einigen Patientengruppen wird jedoch in der Regel weiterhin Pflegegrad 5 bewilligt.
Wir nennen Ihnen drei Beispiele:
- Intensivpflegebedürftige, die dauerhaft pflegerisch und medizinisch unterstützt bzw. überwacht werden müssen, wie es beispielsweise bei Krebserkrankungen, ALS, MS oder neuromuskulären Erkrankungen der Fall sein kann. Auch Menschen, die in der letzten Phase ihres Lebens regelmäßig beatmet werden müssen, fallen unter diese Kategorie.
- Mehrfach erkrankte Menschen in hohem Alter, die dauerhaft pflegerisch und medizinisch unterstützt bzw. versorgt werden müssen. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Personen zugleich an Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Niereninsuffizienz leiden.
- Pflegebedürftige mit Behinderungen, die aus unterschiedlichen Ursachen nicht mehr dazu in der Lage sind, sich selbst zu versorgen. Das ist beispielsweise nach Amputationen oder schweren Erkrankungen der Fall.
Pflegegrad 5: Leistungen im Detail
Die Tabelle konnte bereits einen Überblick über die Leistungen geben. Nun betrachten wir die Punkte im Detail:
Pflegegeld und Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 5
Werden Menschen mit Pflegegrad 5 von Verwandten und/oder Bekannten im häuslichen Umfeld gepflegt, haben sie Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 901 Euro monatlich. Wenn hingegen ein ambulanter Pflegedienst die Pflege übernimmt, zahlt die Pflegekasse an dieser Stelle die sogenannten Pflegesachleistungen. In dieser Situation erhöht sich der Betrag auf 1.995 Euro pro Monat.
Unsere Tipps:
Beachten Sie beim Thema Pflegesachleistung und Pflegegeld bitte zwei Dinge:
Die Kombinationspflege
In der Regel übernimmt die Pflegekasse bei häuslicher Pflege nur die Kosten für eine der beiden Leistungen. Es wird also entweder Pflegegeld für die Versorgung durch Angehörige ausgezahlt oder Pflegesachleistungen für die Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst. Pflegebedürftige, die von beiden zeitgleich betreut werden, können jedoch die Kombinationspflege beantragen.
Das ist allerdings nur dann möglich, wenn die Pflegesachleistung nicht vollständig durch den Pflegedienst ausgeschöpft wird. In diesem Fall wird der verbleibende Prozentsatz in Form des Pflegegelds ausgezahlt.
Beispiel:
Bei Kosten von 997,5 Euro monatlich für den ambulanten Pflegedienst bleiben 50 % der Pflegesachleistungen in Höhe von 1.995 Euro übrig. Somit kann die Hälfte des Pflegegelds, d.h. 450,50 Euro für die Pflege durch Angehörige aufgewendet werden.
Entlastungsbetrag statt Pflegesachleistung
In dem Fall, in dem die Kosten des ambulanten Dienstes nicht alle Pflegesachleistungen beanspruchen, können bis zu 40 % dieser Leistungen auch in den Entlastungsbetrag umgewandelt werden. Sie können dann für unterschiedliche Dienstleistungen und Mittel aufgewendet werden, welche den Alltag der pflegebedürftigen Person erleichtern.
Tages- und Nachtpflege bei Pflegegrad 5
Auch Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5 können pro Monat bis zu 1.612 Euro für teilstationäre Pflegeleistungen von ihrer Pflegekasse erhalten, die im Anschluss für die Tages- und Nachtpflege genutzt werden.
Wichtig:
Kostet die Tages- und Nachtpflege mehr als 1.612 Euro pro Monat, so kann der Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro genutzt werden, um das Budget aufzustocken.
Kurzzeit- und Verhinderungspflege bei Pflegegrad 5
In bestimmten Fällen (z.B. nach längerem Klinikaufenthalt oder bei einer unerwarteten Verschlechterung des Gesundheitszustandes) kann es notwendig sein, dass Pflegebedürftige für einen kurzen, befristeten Zeitraum in einer stationären Einrichtung betreut werden. Bei Vorhandensein eines Pflegegrades (unabhängig von der Höhe) erhält der Betroffene eine finanzielle Unterstützung durch die Pflegekasse.
Einzige Ausnahme ist Pflegegrad 1: Hier erhalten die Versicherten keine Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege aus der Pflegeversicherung. Bei den Pflegegraden 2 bis 5 haben sie dagegen Anspruch auf 1.612 Euro pro Jahr, die für eine Kurzzeitpflege von maximal 4 Wochen, also 28 Kalendertagen, genutzt werden können.
Das Gleiche gilt für die so genannte Verhinderungspflege. Als Pendant zur Kurzzeitpflege wird die Pflege der pflegebedürftigen Person von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, wenn die normalerweise pflegende Privatperson dazu nicht in der Lage ist. Auch hier hat die pflegebedürftige Person Anspruch auf insgesamt 1.612 € pro Jahr, die für einen Zeitraum von maximal 4 Wochen, also 28 Kalendertagen, für die Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden können.
Wichtige Hinweise:
Bei der Kurzzeit- und Verhinderungspflege gibt es einige Punkte zu beachten:
1. Kurzzeitpflege:
- Nimmt die pflegebedürftige Person im laufenden Kalenderjahr keine Verhinderungspflege in Anspruch, kann die Kurzzeitpflege auf bis zu 56 Tage, also acht Wochen, verlängert werden. In diesem Fall übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu einem Betrag von 3.224 €.
- Während der maximal achtwöchigen Kurzzeitpflege können die Betroffenen bis zu 50 % des ihnen zustehenden Pflegegeldes erhalten, d. h. 364 € pro Monat.
2. Verhinderungspflege:
- Was bereits für die Kurzzeitpflege gilt, gilt auch für die Verhinderungspflege. Das bedeutet: Während der Verhinderungspflege können pflegebedürftige Personen die Hälfte des verfügbaren Pflegegeldes (364 €) erhalten.
- Sollte die pflegebedürftige Person im laufenden Kalenderjahr keine Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen, kann die Verhinderungspflege auf maximal 6 Wochen, d. h. 42 Tage, verlängert werden. In diesem Fall beläuft sich der Zuschuss der Pflegeversicherung auf bis zu 2.418 Euro jährlich.
Vollstationäre Pflege bei Pflegegrad 5
Sofern Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad dauerhaft in einer stationären Einrichtung untergebracht werden müssen, erhalten sie einen Zuschuss von 1.995 Euro von der Pflegekasse. Dies bedeutet allerdings nicht, dass die betroffenen Personen keine Kosten zu tragen haben. Denn der sogenannte "einrichtungeinheitliche Eigenanteil" (EEE) fällt nicht unter die Leistungen der Pflegeversicherung und muss selbst an das Heim gezahlt werden.
Interessant: Im Gegensatz zu den Pflegestufen haben die Pflegegrade keinen Einfluss auf diese pflegebezogene Zuzahlung. Sie bleibt also unverändert. Allerdings können die Preise von Heim zu Heim sehr unterschiedlich ausfallen. Dies ist nicht zuletzt auf die unterschiedlichen Personalstrukturen, die Unterbringung und Verpflegung sowie die anteiligen Investitionskosten zurückzuführen.
Wichtig: Was ist der sogenannte “einrichtungseinheitliche Eigenanteil” (EEE)?
Der einrichtungseinheitliche Eigenanteil hat in der Vergangenheit immer wieder Anlass zu Irritationen gegeben. Es ist wichtig zu wissen, dass der Eigenanteil nicht den Gesamtbetrag angibt, den der Pflegebedürftige nach der Zuzahlung der Pflegekasse zu zahlen hat. Er deckt lediglich die Pflegekosten ab, die auf alle Heimbewohner aufgeteilt werden, nachdem sämtliche Versicherungsleistungen bereits abgezogen wurden.
Das heißt, dass zusätzliche individuelle Kosten anfallen können. Hier werden zum Beispiel die Unterkunfts-, Verpflegungs- und anteiligen Investitionskosten für jeden Bewohner einzeln berechnet. Es ist nicht ungewöhnlich, dass die Beiträge erheblich voneinander abweichen. Vor allem dann, wenn das Heim über unterschiedlich große Zimmer verfügt, wird der Preis oft nach der Quadratmeterzahl berechnet.
Betreuungs- und Entlastungsleistungen bei Pflegegrad 5
Wie für alle Pflegegrade gilt auch für Betroffene mit Pflegegrad 5 der einheitliche Entlastungsbetrag von 125 Euro pro Monat. Diese Mittel werden zur Subventionierung von Pflege- und Hilfsdiensten verwendet, die zum Beispiel Folgendes umfassen können:
- Ein täglicher Begleiter: Diese Person kann z. B. für lange Spaziergänge, ein gutes Gespräch oder ein wenig Hilfe im Haushalt eingesetzt werden.
- Eine Haushaltshilfe: Das kann jemand sein, der z. B. das Haus putzt oder schwierige Arbeiten wie das Aufhängen von Gardinen übernimmt, die die Person nicht mehr selbst erledigen kann.
- Eine Betreuungsgruppe: Hier werden pflegebedürftige Menschen durch eine Vielzahl von Aktivitäten körperlich und geistig unterstützt, um die wichtigsten Körperfunktionen (wieder) zu aktivieren.
Darüber hinaus kann die Entlastungsbetrag ganz oder teilweise für die Tages- und Nachtpflege, die Kurzzeitpflege oder für die ambulante Pflege genutzt werden, wenn die dafür vorgesehenen Leistungen nicht zur Deckung der Kosten ausreichen sollten.
Pflegehilfsmittel bei Pflegegrad 5
Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 können sich medizinische und pflegerische Hilfen von ihrer Pflegeversicherung finanzieren lassen. Das gilt nicht nur für den klassischen Hausnotruf, sondern auch für die neuartige Patronus-Uhr, mit der jederzeit und überall Hilfe gerufen werden kann. Kosten oder Nutzungsentgelte für Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind und solche, die einen medizinischen Zweck erfüllen, können von der Pflegeversicherung oder der Krankenkasse anteilig übernommen werden. Dazu gehören:
- Anschluss und Betrieb eines technischen Hilfsmittels: Hierzu gehören die üblichen Hausnotrufsysteme, aber auch die Notrufuhr von Patronus.
- Die Kosten für Verbrauchshilfen werden pauschal mit maximal 60 Euro pro Monat übernommen.
Zuschuss für Wohnraumanpassung bei Pflegegrad 5
Wenn Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad zu Hause betreut werden, zahlt die Pflegekasse auf Anfrage einen einmaligen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro. Dieser dient der Wohnraumanpassung und kann z.B. für den alters- oder bedarfsgerechten Umbau einer Badewanne bzw. den Einbau eines Treppenlifts genutzt werden.
Wichtig:
Der Zuschuss wird nur ein Mal gezahlt. Das Geld kann nur für Umbaumaßnahmen verwendet werden, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen. Dazu müssen sie den Abbau von Barrieren zum Ziel haben. Steigt der Hilfebedarf der pflegebedürftigen Person, kann der Zuschuss unter bestimmten Voraussetzungen ein zweites Mal gewährt werden.
Wohngruppenzuschuss bei Pflegegrad 5
Wie bei allen Pflegegraden besteht auch bei Pflegegrad 5 ein Anspruch auf finanzielle Unterstützung für die Einrichtung einer Wohngruppe in Höhe von 214 Euro pro Monat. Darüber hinaus wird eine sogenannte Anschubfinanzierung gewährt. Diese wird an maximal vier Personen mit Pflegestufe 5 pro Wohngruppe gezahlt und beträgt einmalig 2.500 Euro pro Person. Demnach kann z.B. bei der Gründung einer Seniorenwohngruppe ein Startkapital von bis zu 10.000 Euro von der Pflegekasse bezogen werden.
Weitere Leistungen
1. Kostenlose Pflegekurse mit Pflegegrad 5:
Sollten pflegebedürftige Menschen von Ehrenamtlichen oder Angehörigen gepflegt werden, haben diese Anspruch auf kostenlose Pflegekurse nach §45 SGB XI, in denen sie über die bestmögliche, an den Bedürfnissen der Betroffenen orientierte Pflege und Betreuung informiert werden. Die Schulungen finden unter anderem vor Ort statt und können unmittelbar in der Praxis zum Tragen kommen.
2. Kostenlose Beratungsbesuche und Beratung bei Pflegegrad 5:
Auch die Pflegebedürftigen haben die Möglichkeit, sich in ihren eigenen vier Wänden über eine bestmögliche Versorgung oder etwaige Umbaumaßnahmen in Kenntnis setzen zu lassen. Die Pflegekasse übernimmt hierfür neben den Kosten für die Beratung auch die Kosten für Besuche vor Ort. Dadurch müssen die Betroffenen nicht einmal ihre Wohnung verlassen.
Wichtig:
Erhalten Sie mit Pflegegrad 5 Geld (Pflegegeld) von der Pflegeversicherung, so sind diese Besuche für Sie verpflichtend. Jedes Vierteljahr kommt dann jemand bei Ihnen zu Hause vorbei, um Sie über die optimale Pflege zu informieren. Dadurch soll die gute Versorgung der Pflegebedürftigen sowie der Pflegenden sichergestellt werden.
Einst Pflegestufe, heute Pflegegrad: Änderungen seit 2017
Kennen Sie noch das System der Pflegestufen? Dann wird es Sie womöglich überraschen, dass es dieses System nicht mehr gibt. Tatsächlich wurde in Deutschland 2017 mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSGII) eine große Reform umgesetzt. Dabei wurden die bisherigen Pflegestufen 0 bis 3 durch die heutigen Pflegestufen 1-5 ersetzt.
Das hat den Vorteil, dass Menschen mit einer leichten Einschränkung oder Demenz nicht mehr zu kurz kommen, sondern in den passenden Pflegegrad eingestuft werden und damit Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten.
Darüber hinaus richtet sich der Pflegegrad nun nicht mehr nach dem zeitlichen Aufwand in Minuten, sondern ausschließlich nach dem tatsächlichen Pflegebedarf. Das bedeutet, dass auch pflegebedürftige Personen, die bis zu diesem Zeitpunkt keine Hilfe erhalten hätten, nun Anspruch auf die ihnen zustehenden Leistungen haben. Die Umrechnung von Pflegestufen in Pflegegrade verlief wie folgt:
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